2019年5月27日18时30分许，云岩区金阳污水处理厂三期在建工程项目楼梯间高效沉淀池底部污泥排泥管预留槽施工现场发生一起淹溺事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）的规定以及云岩区人民政府《关于授权云岩区应急管理局对一般事故进行调查处理的批复》云府函[2019]197号，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、区公安分局、区总工会等有关单位组成了湖南省第三工程有限公司金阳污水处理厂三期工程项目“5·27”淹溺事故调查组（以下简称：“5·27”事故调查组），事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目情况：
项目名称：金阳污水处理厂三期工程项目
地点：云岩区北京西路小河湾金阳污水处理厂三期建筑工地
项目情况：该工程属市政工程，一、二期已建设完成，三期工
程正在办理相关手续。
二、事故相关单位基本情况
（一）建设单位：贵州筑信水务环境产业有限公司
单位概况：贵州筑信水务环境产业有限公司成立于2013年1月30日，系有限责任公司(台港澳与境内合资)，位于贵州省贵阳市贵阳国家高新技术产业开发区金阳科技产业园标准厂房辅助用房B405室，注册资本壹拾陆亿伍仟万元整（港元），法定代表人彭采云，经营范围：城市污水厂、污水设施的建设与经营，并提供相关的技术咨询及技术服务；市政工程、基础设施的建设及配套服务；BT/BOT等项目的工程建设与管理；其他环境产业建设与运营。
统一社会信用代码：915201000610318128
（二）二期工程总承包单位、三期委托承建单位：湖南省第三工程有限公司
单位概况：湖南省第三工程有限公司成立于1992年12月16日，系有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），位于湘潭市岳塘区书院路36号，注册资本壹拾亿元整，法定代表人秦跃丰，经营范围：与建设行政主管部门核发给该公司的《建筑企业资质证书》规定的范围一致；建筑智能化系统、安防系统的设计、施工；砼预制构件（限分支机构经营）、建筑构件、建筑涂料、浮选剂、建筑机械及扣件的制造、销售；建筑施工机械设备的租赁服务；园林绿化工程、建筑工程、人防工程的设计。（上述经营范围属法律、法规限制项目的以其专项审批为准）
统一社会信用代码：91430300184685082Y
（三）三期工程施工单位：湘潭三兴建筑施工有限公司
单位概况：湘潭市岳塘区中州路成立于2002年5月23日，系有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，位于湘潭市岳塘区中州路，注册资本贰仟万整元，法定代表人刘晓武，经营范围：建筑劳务分包；国内劳务派遣；劳务服务。（以上经营范围凡涉及行政许可经营的在取得相关许可证或资质证后方可经营）
营业执照注册号：91430300738987278L
（四）二期工程监理单位：成都市市政建设监理有限责任公司
单位概况：成都市市政建设监理有限责任公司成立于1997年3月5日，系有限责任公司(自然人投资或控股)，位于成都市西屠场街24号，注册资本叁佰万元整，法定代表人庞根玖，经营范围：工程监理；招标代理；造价咨询；项目管理；工程咨询；城市建设科技咨询、科技服务、技术开发、技术转让；工程技术咨询、其它咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
营业执照注册号：91510100633135298N
三、事故发生经过及善后处理情况
（一）事故发生经过
2019年5月27日早上湘潭三兴建筑施工有限公司班长负责人郭开印安排向龙娥（死者）、袁素琴、秦寿坤、龚天兰到负二层清理材料，将不用的材料和垃圾搬到一层以便集中清理。当天下午17点30分左右开始下大雨，下午17点50分左右龚天兰招呼大家一起下班后便各自回家。因楼梯间无照明设备，能见度不高，楼梯间高效沉淀池底部污泥排泥管预留槽（高1.88米左右，长2.45米，宽5.8米）积水高过槽面，斜放覆盖在楼梯与负二层之间供人通过竹板(该竹板未按照安全技术规范进行固定）因积水左右浮动，向龙娥在返回时掉入预留槽。18点20分左右向龙娥老公发现向龙娥下班未归，于是到郭开印家询问，郭开印就与他一起到工地寻找，在负二层楼梯间发现向龙娥浮在负二层楼梯间积水的高效沉淀池底部污泥排泥管预留槽中，两人将向龙娥从水中拉出放在负二层进行急救，后经“120”到场抢救后确认死亡。
（二）善后处理情况
2019年5月28日，死者亲属与湖南省第三工程有限公司达成并签订赔偿协议书，死者遗体也于5月30日火化，善后工作已处理完毕。
四、事故应急救援处置及评估
事故发生后，现场相关工作人员第一时间拨打了“110”和“120”，并通知项目相关负责人，事故单位立即组织成立应急善后处置小组，同时向相关部门汇报了事故情况，辖区派出所出警后报告云岩区政府，区应急局、属地社区等相关单位接政府办通知后，均第一时间赶赴事故现场调查了解情况，督促事故单位立即开展善后处置和亲属安抚工作。区应急局现场了解有关情况后立即向区政府及市应急局报告事故相关情况。本次事故应急救援处置工作得当、及时，死者家属情绪稳定，事态未进一步扩大，事后未造成其他负面影响。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故死亡1人，直接经济损失：128万元。
六、临边作业技术专篇
临边作业操作规程中明确规定，操作人员必须按照JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》，要求：
1、分层施工的楼梯口、楼梯平台和梯段边，应安装防护栏杆；外设楼梯口、楼梯平台和梯段边还应采用密目式安全立网封闭。
2、对边长大于500㎜的非竖向洞口规定采用专项设计盖板进行防护，因为对短边大于500㎜的洞口，用非专项设计盖件不能有效承受坠物的冲击。一般可采用钢管及扣件组合而成的钢管防护网，网格间距不应大于400㎜；或采用贯穿于混凝土板内的钢筋构成防护网，网格间距不得大于200㎜；且防护网上应满铺竹笆或木板，盖板孔洞短边不大于25mm。防护栏杆的构造应符合《建筑施工高处作业安全技术规范》内“4.3防护栏杆构造”一节内相关要求。
七、事故发生原因及事故性质
（一）直接原因：
楼梯间无照明设备，能见度不高，楼梯间高效沉淀池底部污泥排泥管预留槽上覆盖竹板未全覆盖，未进行固定，向龙娥不慎掉入淹溺死亡是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因：
1、湘潭三兴建筑施工有限公司。一是现场安全管理不到位：施工现场安全员未对施工现场安全隐患进行有效排查，特别是对作业现场的临边防护安全风险评估和危险性因素分析不到位，未按照JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》安装防护栏、设立警示牌及照明设施；二是现场安全人员安全教育培训不到位：对临边防护安全意识不够，未按相关技术规范对临边区域进行防护；三是管理人员对现场安全生产工作监管不足，对临边防护工种关注度不够，未及时发现、纠正现场存在的问题。
2、成都市市政建设监理有限责任公司。未对施工单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、纠正现场存在的隐患。
（三）事故类别：淹溺
（四）事故级别：一般事故
（五）事故性质：经调查认定，湘潭三兴建筑施工有限公司金阳污水处理厂三期工程“5·27”淹溺事故是一起生产安全责任事故。
八、责任认定和处理建议
（一）对相关事故责任人的处理建议
1、肖浩夫。湘潭三兴建筑施工有限公司班组负责人，作为施工现场的安全管理负责人，组织检查施工现场的安全生产状况不到位，未及时发现现场安全隐患，对本次事故的发生负管理责任。建议：由云岩区应急局依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，对其进行个人上一年年收入30%罚款处理的行政处罚；
2、韩玮。湘潭三兴建筑施工有限公司项目负责人，作为项目负责人未认真落实、督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生负领导责任。建议：由云岩区应急局依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，对其进行个人上一年年收入30%罚款处理的行政处罚；
3、张峰。湖南省第三工程有限公司项目经理，组织检查施工现场的安全生产状况不到位，未及时发现此处隐患，未及时消除隐患，对本次事故的发生负管理责任。建议：由云岩区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三款之规定，对其进行个人上1000元以上1万元以下的罚款处理的行政处罚。
（二）对事故单位的处理建议
1、湘潭三兴建筑施工有限公司。作为劳务公司，未切实遵守总包方的各项规章制度，未认真落实安全生产法律、法规、规程和标准；未按照总包方下达的整改通知书及时消除施工现场的安全隐患，是本次事故责任单位。建议：由云岩区应急局依据《安全生产法》第一百零九条第一款之规定，对其进行二十万至五十万罚款处理的行政处罚。
2、成都市市政建设监理有限责任公司。作为项目的监理单位，对施工单位的管理力度不够，管理松散，未及时发现和纠正现场存在的安全隐患。建议：由成都市市政建设监理有限责任公司按照公司内部规定对相关责任人进行处罚，并将处罚结果报云岩区应急管理局。
3、湖南省第三工程有限公司。是本次事故的总承包单位。虽然湖南省第三工程有限公司与湘潭三兴建筑施工有限公司签订建设工程劳务分包合同，并在合同里对安全施工、环境保护与职业病防治等做出了相应的责任约定，也在巡查中对发现的问题向湘潭三兴建筑施工有限公司下达了整改通知书，但湖南省第三工程有限公司在监管方面未实现全覆盖。建议：由云岩区应急管理局责成湖南省第三工程有限公司对相关人员按照内部规定作出处理；
九、事故防范和整改措施建议
（一）湘潭三兴建筑施工有限公司要认真吸取事故教训，举一反三。要加大对安全生产的投入，认真组织员工对安全生产相关法律法规的学习，牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的思想。加强责任制的落实，加强对生产施工现场的安全隐患排查，及时消除安全隐患。加强对各类人员管理力度和教育培训力度，努力提高各类人员的安全意识和自我防范能力。制定合理可行的整改方案，立即组织一次全面的安全生产大检查，安全隐患大排查大整治，切实消除各类生产安全事故隐患，坚决杜绝类似事故发生。
（二）成都市市政建设监理有限责任公司，要加强对施工企业的监督检查力度，督促企业全面开展安全施工、文明施工，尤其要强化企业安全生产主体责任的落实，有效杜绝各类生产安全事故发生。
（三）湖南省第三工程有限公司，要加强安全管理，全面掌控施工现状，加强对分包单位及分包单位人员的监督。要全面落实安全隐患大排查大整治，切实消除各类生产安全事故隐患，坚决杜绝类似事故发生。
“5·27”事故调查组
2019年8月12日
信息来源：https://www.yunyan.gov.cn/xwzx/gsgg/201912/t20191219_82709610.html
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